胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识
胆道外科疾病是我国的常见病、多发病，多数合并不同程度的胆道感染。抗菌药物在胆道感染治疗中的应用具有重要的意义。近年来由于抗菌药物的不规范使用导致细菌耐药问题日益严重。因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会和中华外科杂志编辑部组织相关专家，在既往指南和共识的基础上，针对胆道感染的特点，制定了2019版《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（以下简称共识），以便在遵循细菌学和耐药监测信息的前提下，指导临床准确判断胆道感染的严重程度，制定规范的抗菌药物使用方案。
胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等，导致胆汁排出受阻等，首要治疗原则是解除梗阻病因，通常需要外科手术和（或）内镜治疗，包括肝切除、胆管切开取石T管引流、胆肠吻合、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）及经皮经肝穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）等方法，同时必须联合规范的抗菌药物治疗。必须明确的是，抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流[1]。
（3）胆道感染通常合并厌氧菌感染。
本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐强度分为强烈推荐（强）和一般性推荐（一般）两级。
一、胆道感染严重程度的分级
胆道感染严重程度以是否影响机体重要器官功能、血流动力学是否稳定，同时结合重要实验室检测指标为判断标准。2018年发布的《急性胆道感染东京指南（2018）》（Tokyo guidelines 2018，TG18）为国际上最新指南，得到国内外同行广泛认可，所以本共识推荐胆道感染严重程度分级参考TG18的分级[2,3]。
推荐按照TG18分级标准对急性胆道感染严重程度进行分级（表1，表2）。（推荐强度：强，证据等级：低）
二、胆道感染治疗中样本采集及细菌学检查的规范
胆道感染菌群分布复杂，常合并多种细菌感染。明确致病微生物种类及性质对合理应用抗菌药物有指导性作用。因此，规范的样本采集及细菌学检查尤为重要，同时提供可靠的流行病学数据，为监测胆道感染的细菌菌群分布并制定相应诊治策略提供科学依据。专家共识组根据相应指南，制定了胆道感染患者样本采集及细菌学检查的规范[4]。
推荐意见：
（3）使用血培养瓶作为培养基时，应在接种前消毒培养瓶橡胶帽，使用70%乙醇消毒且待干（约需1 min）。
送检注意事项：不建议将胆汁注入拭子用的容器；不允许将采样后的注射器直接送检。采样后应尽快送检；推荐15 min内室温送检，否则标本应置于室温保存且不宜超过2 h，但延迟送检不利于苛养菌及厌氧菌的检出。（推荐强度：强，证据等级：低）
三、急性胆道感染（急性胆囊炎和急性胆管炎）的抗菌药物应用指征和用药方案
Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染应在诊断明确后6 h内使用抗菌药物[5]。Ⅲ级急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1 h内使用抗菌药物[5,6]，便于及时控制局部及全身炎症反应。
根据CHINET 2005—2017年的菌群分布监测报告，胆道感染以肠杆菌科细菌感染为主，通常合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物。
梗阻性黄疸患者无胆道感染的临床表现时，不建议使用抗菌药物。尽管革兰阴性菌仍为梗阻性黄疸合并急性胆道感染患者胆汁培养的最常见菌群，但革兰阳性菌或混合感染的比例明显增加，且耐药菌群比例也明显增加[7,8]。因此，对于梗阻性黄疸合并急性胆道感染患者，在选择应用抗菌药物时需考虑以上菌群分布特征。
推荐意见：
5．依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。（推荐强度：强，证据等级：低）
四、胆道感染患者停药指征及抗菌药物疗程
当急性胆道感染控制后，患者临床表现可缓解，表现在体温恢复正常，腹痛症状及腹部体征减轻或消失，实验室检查血常规白细胞计数及降钙素原（PCT）在正常值范围内，Ⅲ级急性胆道感染患者的血流动力学指标稳定在正常范围，重要器官功能恢复正常。
在胆道感染得到有效控制的前提下，抗菌药物疗程不宜过长。适时停药有助于降低细菌的耐药率及减少抗菌药物的不良反应。多项临床研究结果显示，在急性胆囊炎患者行胆囊切除术后，使用抗菌药物超过24 h并未使患者获益[9]。
TG18建议在Ⅰ~Ⅱ级急性胆囊炎时，胆囊切除术后抗菌药物应用不超过24 h；Ⅲ级急性胆囊炎或急性胆管炎抗菌药物应用至感染源控制后5~7 d[6]。2017版腹腔感染SIS诊治指南建议对于急性或坏疽性胆囊炎但已行胆囊切除的患者，术后应用抗菌药物不超过24 h[10]。
推荐意见：
4．在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎患者抗菌药物应用应持续至停药指征时。（推荐强度：强，证据等级：低）
五、慢性胆囊炎的抗菌药物应用指征和用药方案
慢性胆囊炎时，细菌感染并非引起病理变化的主要因素，抗菌药物无需使用。慢性胆囊炎急性发作时，其菌群分布及临床特征等同于急性胆囊炎，因此可参照急性胆道感染的抗菌药物使用方案[6]。
推荐意见：慢性胆囊炎未急性发作时，不使用抗菌药物治疗；急性发作时使用急性胆囊炎治疗方案。（推荐强度：强，证据等级：低）
六、反复发作胆道感染的抗菌药物应用策略
推荐意见：
反复发作的胆道感染以革兰阴性菌最常见，常伴耐药菌感染。可首先应用第三、四代头孢菌素，联合抗厌氧菌药物或选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，疗效欠佳时应尽快改用碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。在经验性使用抗菌药物治疗的同时应加强病原菌和耐药性监测，为后续调整治疗方案提供可靠依据。此外，有效的胆汁引流和营养支持有助于提高疗效，对胆道外科疾病的针对性治疗是控制胆道感染的关键。（推荐强度：强，证据等级：低）
七、多重耐药菌群胆道感染的抗菌药物治疗策略
推荐意见：
在有效的外科治疗的基础上，需尽早实施目标性治疗，根据药物敏感试验结果结合药物的药动学和药效学等特点选用敏感抗菌药物（表3）。（推荐强度：强，证据等级：低）
八、特殊患者胆道感染抗菌药物应用的推荐意见
推荐意见：
4．免疫功能不全患者发生胆道感染时应立即经验治疗，然后根据细菌培养及药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物，给药途径以静脉用药为宜，同时治疗免疫功能低下。（推荐强度：一般，证据等级：中）
胆道感染一旦确诊或高度怀疑，首先需要依据患者的全身情况、实验室检查和辅助检查结果等评估其严重程度分级。依据分级不同选用不同的抗菌药物治疗方案，同时进行细菌学检查及药物敏感试验。重症患者需要转入ICU进行专门治疗。
根据细菌培养及药物敏感试验结果选用敏感药物。必须警惕多重耐药菌感染，依据临床进展、治疗效果及药物敏感试验结果及时调整抗菌药物。对于老年人、肝肾功能不全、妊娠或免疫功能不全患者合并胆道感染时，需依据患者不同的情况选择抗菌药物。在治疗过程中，及时观察病情变化，根据治疗反应和停药指征决定抗菌药物使用疗程及停药时机。在胆道感染得到控制后，部分患者仍需再行确定性的外科手术以清除病灶，避免感染再发。具体策略及实施方式建议由多学科医师共同评估。
本共识在总结近年来循证医学证据和国内外相关指南的基础上，对胆道感染中有关抗菌药物应用的一些关键性临床问题提出意见，以供临床决策参考，指导合理规范用药。今后将依据循证医学证据的更新而修订。
引用: 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会, 中华外科杂志编辑部. 胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版） [J] . 中华外科杂志,2019,57 (7): 481-487.
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